ACCIÓN DE LA DIETA MEDITERRÁNEA (DIETA RICA EN GRASA MONOINSATURADA) SOBRE DIVERSOS FACTORES DE LA COAGULACIÓN DE RIESGO TROMBOGÉNICO

Foro de la Salud y la Gastronomía

 Francisco Pérez Jiménez

Facultad de Medicina. Universidad de Córdoba

 

 

INTRODUCCIÓN

El sistema de la coagulación sanguínea es activado "in vivo" por la exposición del factor tisular (TF), lo que ocurre cuando una placa arteriosclerótica se rompe o cuando el endotelio vascular es dañado. Las placas arterioscleróticas contienen abundante TF que es sintetizado por las células espumosas y que se localiza predominantemente en el centro necrótico de dichas placas (Wilcox JN, 1989). El TF expuesto se une al factor VII de la coagulación (FVII) y el complejo formado TF/FVII inicia los mecanismos de la coagulación con la activación de los factores IX y X (Nemerson Y, 1988). La mayor parte del FVII circula en plasma en su forma inactiva, sin embargo, pequeños pero significativos niveles de FVII activado (FVIIa) están presentes y se unen al FVII circulante para iniciar la cascada de la coagulación (Nakagaki T, 1991).

Estudios clínicos y epidemiológicos sugieren que el FVII puede estar involucrado en la patogenia de la enfermedad coronaria (EC). Un estudio prospectivo (PROCAM) establece una relación entre los niveles de FVII y los casos de EC fatal (Heinrich J, 1994). Además, muy recientemente se ha descrito una asociación entre los niveles de FVIIa y el riesgo de padecer EC, independientemente de otros factores como son el consumo de tabaco, la presión arterial, la obesidad, los niveles de triglicéridos y la concentración plasmática de lipoproteína (a) (Lp (a)) (Scarabin PY, 1996). El efecto de la grasa de la dieta sobre el FVII es escasamente conocido. En tres estudios randomizados el FVII fue significativamente menor en dietas con bajo contenido en grasa al compararla con dietas de alto contenido graso (Marckmann P, 1994; Miller GJ, 1986 y Foley M,1992). Respecto a qué tipo de grasa es la que puede producir cambios en los niveles de FVII un estudio randomizado y cruzado no encontró cambios significativos en los niveles de FVII cuando sujetos con hiperlipemia leve o moderada consumían una dieta rica en grasa saturada, monoinsaturada o poliinsaturada (Foley M, 1992).

Sin embargo, Bladbjerg y colaboradores (1995) encontraron un descenso significativo en los niveles de FVII cuando sujetos jóvenes sanos consumían una dieta rica en ácido esteárico al compararla con una dieta rica en ácido palmítico y otra rica en ácido mirístico y laurico. Muy recientemente un estudio poblacional (Mennen LI, 1997) ha encontrado, en hombre y mujeres, una relación directa entre el consumo de grasa, tanto saturada, monoinsaturada y poliinsaturada, sobre los niveles plasmáticos de FVII, mientras que la relación es inversa con respecto al consumo de fibra por parte de dichos sujetos.

Otro importante factor relacionado con los procesos coagulativos, es el factor von Willebrand (FvW). Dicho factor participa en la trombosis arterial uniéndose a una glicoproteína de la membrana de las plaquetas y provocando así su adhesión y agregación en la placa arteriosclerótica (Badimon L, 1996). El efecto de la dieta sobre los niveles plasmáticos de FvW han sido estudiados previamente encontrándose un descenso en sus niveles cuando los sujetos diabéticos no insulin-dependientes consumían una dieta rica en ácidos grasos monoinsaturados (MUFA) al compararla con los que consumían una dieta rica en ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) (Thomsen C, 1995). Sin embargo, el efecto de la dieta en sujetos sanos no ha sido aún estudiado.

El estudio de los Siete Paises fue el punto de partida en el que se estableció que una dieta mediterránea (rica en MUFA) desciende el riesgo de morir por enfermedades cardiovasculares (Keys A, 1970). A partir de aquí se desarrollaron una serie de investigaciones que demostraron que cuando dicho nutriente se utiliza para sustituir a los carbohidratos, se observa un discreto aumento del colesterol HDL junto a un leve descenso del colesterol LDL, reduciéndose el cociente aterógeno LDL-C/HDL-C (Mensink RP, 1992). Pero la arteriosclerosis es un proceso multifactorial en el que, además, están íntimamente ligados los procesos coagulativos del individuo. Por ello resulta demasiado sencillo el asumir que el efecto protector de las dietas con alto contenido en aceite de oliva sea debido exclusivamente a sus efectos lipídicos. Nosotros pensamos que dicho efecto beneficioso puede que sea más amplio y universal de lo sospechado hasta ahora, de lo que sería ejemplo la demostración de que inducen una mejoría de los niveles de insulinemia, glucosa y tensión arterial en personas sanas (Espino A, 1996). De hecho datos recientes de nuestro grupo demuestran que una dieta rica en aceite de oliva induce un descenso de los niveles plasmáticos de PAI-1 (López Segura F, 1996), que es el principal inhibidor fisiológico de la fibrinolisis y que es producido por las células hepáticas y endoteliales. Nuestro estudio se diseñó para alcanzar los siguientes objetivos:

 

  1. Demostrar que la dieta puede modificar los mecanismos de la coagulación y determinar el riesgo trombogénico en personas sanas.
  2.  

  3. Establecer que la dieta de tipo Mediterráneo es tan idónea o mejor que la dieta pobre en grasas (NCEP-I), por su acción sobre los factores de la coagulación (factor VII y factor von Willebrand) involucrados en la progresión y la aparición de manifestaciones debidas a la arteriosclerosis.
  4.  

  5. Estudiar los posibles mecanismos que determinan o influyen en la modificación de los factores de coagulación, en especial los niveles plasmáticos de lipoproteínas, la oxidación de las LDL, niveles de insulinemia

 

 

MATERIAL Y MÉTODOS

 

Selección de la muestra

 Según los resultados de otros estudios esperando encontrar una modificación de los factores de la coagulación alrededor de un 15%, el cálculo de población inicial seleccionado consistió en 25 voluntarios sanos con una edad comprendida entre 18 y 30 años .

 Diseño del estudio

 Estos individuos fueron sometidos a tres periodos de intervención dietética de cuatro semanas de duración e isocalóricos en relación a su consumo previo habitual con objeto de mantener el peso de los pacientes estable. El primer periodo consistió en una dieta rica en carbohidratos (NCEP-I) con <30% de grasa (<10% saturada, 6% PUFA, 12% MUFA), 55% carbohidratos y 15% proteínas. Tras este periodo, se administró una dieta rica en MUFA, consistente en un 15% de proteínas, 47% de carbohidratos y 38% de grasa total, distribuida de la siguiente forma: <10% de grasa saturada, 6% de PUFA y 22% de MUFA, (fundamentalmente ácido oleico procedente de aceite de oliva virgen). Por último, una dieta rica en grasa saturada con un 15% (en relación al contenido calórico total) de proteínas, 47% de carbohidratos y 38% de grasa total (20% de grasa saturada, 6% de poliinsaturada (PUFA) y 12% de monoinsaturada MUFA). El contenido de colesterol de las dietas fue de <300 mg/día y se mantuvo constante a lo largo de los tres periodos de intervención dietética. Fueron excluidos de este estudio aquellos que realizaron una actividad física significativamente superior a la normalidad y aquellos que ingirieron mas de 40 gr de alcohol al día. El grado de adherencia a la dieta se determinó mediante el análisis de la composición en ácidos grasos de los ésteres de colesterol de las LDL al final de cada uno de los periodos de intervención dietética, mediante el método de Rose y colaboradores (1965) y el análisis de la composición en los diferentes nutrientes de un homogenado realizado a partir de varias muestras tomadas de los alimentos consumidos por los participantes.

 

Determinaciones analíticas

 Extracciones: Se realizarón extracciones de 30 ml de sangre venosa en situación de ayunas (12-14 horas) en tubos conteniendo 1 mg/ml de EDTA y otros 30 ml de sangre en tubos conteniendo citrato sódico al 3,8% al final de cada uno de los periodos de intervención dietética previamente señalados.

Aislamiento Lipoproteínas. Todas las lipoproteínas fueron aisladas mediante ultracentrifugación secuencial a 4 oC a las densidades oportunas (VLDL: d<1.006 g/ml; LDL: d=1.006-1.063 g/ml; HDL: d=1.063-1.210 g/ml). Seguidamente se determinó el colesterol y triglicéridos contenido en cada una de las fracciones lipoproteicas.

 

Determinaciones bioquímicas. Al final de cada uno de los periodos de intervención dietética determinamos en el plasma los niveles totales de glucosa, insulina, colesterol y triglicéridos así como el colesterol, triglicéridos y fosfolípidos vehiculizados en cada una de las diferentes partículas lipoproteicas (VLDL, LDL, HDL) y los niveles plasmáticos de las apolipoproteinas A-I y B. Además se determinarón los niveles plasmáticos de factor Von Willebrand y factor VII activado.

Las determinaciones de colesterol, triglicéridos, fosfolípidos y glucosa se realizarón por métodos colorimétrico-enzimáticos utilizando para ello reactivos de la casa Boeringher-Manhein. Los niveles plasmáticos de las apolipoproteinas A-I y B se determinarón por nefelometría inmunológica. La insulina plasmática se determinó mediante radioinmunoanálisis (RIA). El factor von Willebrand mediante ELISA y el factor VII mediante método coagulativo.

Oxidación de LDL. Se realizó mediante la medición de dienos conjugados por la incubación de 100 µg de proteína de LDL con 5 µM/L de CuSo4 en un medio con 1.0 mL de PBS. A continuación se midió la absorbancia a 234 nm según el método previamente descrito.

Estudio estadístico

En el estudio estadístico de los datos se utilizó el análisis de la varianza (ANOVA) para medidas repetidas, para determinar el efecto de las diferentes dietas sobre los niveles lípidos plasmáticos, glucosa, insulina. Cuando se observaron diferencias significativas se utilizó el test de Tukey en comparación post-hoc para identificar las diferencias existentes entre cada grupo. Los niveles plasmáticos de factor von Willebrand y factor VII fueron analizados mediante un test de Wilcoxon. La correlación entre los distintos parámetros estudiados se realizó mediante el test de Sperman. Se considerarán significativos valores de p<0.05.

 

RESULTADOS

 

Análisis de la composición de las dietas

El seguimiento de las dietas por los participantes fue excelente en las tres fases del estudio a

juzgar por la ausencia de incidencias expuestas en los diarios que les fueron entregados a cada sujeto en el momento del comienzo del estudio, y el análisis de los ésteres de colesterol de las LDL determinados mediante cromatografía.

A- Composición de las dietas.

La tabla 1 muestra la composición calculada y analizada de las tres dietas utilizadas durante el estudio. El análisis de los ésteres de colesterol determinados mediante cromatografía (Tabla 2) muestra la buena adherencia de los sujetos a las diferentes dietas. Durante el periodo rico en grasa saturada se observa un aumento significativo de ácido palmítico en los ésteres de colesterol de las LDL en relación con las dietas NCEP-I y MUFA (p<0.05 respecto a ambas). También observamos un incremento significativo del ácido oleico en los ésteres de colesterol durante el periodo MUFA en comparación con el periodo NCEP-I (p<0.05).

 

 

 

NCEP-I

 

MUFA

 

SAT

 

Calculada

Analizada

Calculada

Analizada

Calculada

Analizada

Energía (MJ)

10.2

10.3

10.2

10.5

10.2

10.5

Proteínas (% energía)

15.0

17.3

15.0

17.5

15.0

17.9

Grasas (%)

 

 

 

 

 

 

Saturadas

10.0

9.0

10.0

9.1

20.0

23.1

Monoinsaturadas

12.0

13.1

22.0

24.7

12.0

10.0

Poliinsaturadas

6.0

6.0

6.0

4.8

6.0

5.0

Carbohidratos (%)

57.0

54.6

47.0

43.9

47.0

44.0

Colesterol (mg/1000kcal)

115

114

115

115

115

112

Fibra dietética (gr/día)

30

26.1

30

24.9

30

25.9

Tabla 1. Composición de las dietas SAT, NCEP-I y MUFA empleadas en el estudio.

 

 

 Acidos grasos (%)

NCEP-I

MUFA

SAT

16:0

19 ± 3.9

15.1 ± 0.4

27 ± 1.4†

16:1

2.3 ± 0.3

1.9 ± 0.2

2.2 ± 0.9

18:0

2.4 ± 0.8

2.5 ± 0.4

2.8 ± 1.1

18:1

38.5 ± 9.0

49.7 ± 4.7*

45.5 ± 4.4

18:2

33.6 ± 16.1

26.4 ± 4.8

20.2 ± 3.6

Tabla 2. Composición en ácidos grasos (media ± ESM) de los ésteres de colesterol de las LDL durante los tres periodos de dieta.

*: p<0.05 respecto a la dieta NCEP-I.

†: p< 0.05 respecto a NCEP-I y MUFA.

 

 

Características basales.

Los sujetos participantes en el estudio tenían una edad comprendida entre 18 y 27 años (media 20.6±2.1), un índice de masa corporal que en ningún caso sobrepasó 30 Kg/m2 y solo en 4 individuos fue superior a 25 Kg/m2.

 

Los parámetros bioquímicos de colesterol total, triglicéridos totales, LDL-colesterol, HDL-colesterol, apo A-I, apo B y glucosa se encontraban dentro de valores normales, como se expresa en la Tabla 3.

 

 

 Edad (años)

20.6 ± 2.1

IMC (Kg/m2)

23.9 ± 2.64

Colesterol total (mg/dl)

151.6 ± 26.8

LDL-Colesterol (mg/dl)

90.5 ± 26.5

HDL Colesterol (mg/dl)

45 ± 10.2

Triglicéridos (mg/dl)

80.7 ± 34.5

Apo A-I (mg/dl)

109.6 ± 18.1

Apo B (mg/dl)

56.1 ± 12

Glucosa (mg/dl)

88.6 ± 10.1

Tabla 3. Características basales de los sujetos participantes en el estudio (media±DS).

 

En la tabla 4 se presentan las concentraciones de lípidos tras las distintas dietas. Los valores de colesterol total se incrementaron significativamente cuando los sujetos consumieron la dieta rica en SAT (164.9 mg/dL) al compararlos con la dieta NCEP-I (141.6 mg/dL; p=0.0001) y con la dieta rica en MUFA (144.3 mg/dL; p=0.0001), mientras que entre estas últimas las diferencias no fueron significativas.

Los niveles de triglicéridos totales se mantuvieron sin cambios significativos durante los tres periodos de intervención dietética, al igual que ocurrió con los niveles de HDL-colesterol, aunque en existía una tendencia biológica a ser mayores durante ambas dietas ricas en grasas.

Donde sí aparecieron diferencias significativas fue en los niveles plasmáticos de LDL-colesterol, siendo éstos mayores cuando los sujetos consumieron la dieta rica en SAT (102 mg/dL) en comparación con la dieta NCEP-I (82.1 mg/dL; p=0.0001) y con la dieta rica en MUFA (83.9 mg/dL; p=0.0001), sin que existiesen diferencias significativas entre estás dos últimas.

Los niveles de apo AI aumentaron durante la dieta rica en SAT (115.5 mg/dL) siendo las diferencias significativas cuando los comparamos con la dieta rica en MUFA (108.6 mg/dL; p=0.013) y con la dieta NCEP-I (105.9 mg/dL; p=0.0005). Entre las dietas rica en MUFA y la dieta NCEP-I las diferencias no fueron significativas. Lo mismo ocurrió con los valores de apo B, produciéndose un aumento significativo durante la dieta SAT (57.8 mg/dL) al compararlo con la dieta NCEP-I (47.4 mg/dL; p=0.0001) y con la dieta rica en MUFA (49.6 mg/dL; p=0.0001).

 

 

Dieta NCEP-I

Dieta MUFA

Dieta SAT

Colesterol total

141.6 ±19.6

144.3±20.4

164.9±22.9*†

Triglicéridos totales

79.5±30.5

75.4±26.9

84.3±26.2

HDL-colesterol

43.6 ± 9.9

45.3 ± 10.5

46 ± 9.5

LDL-colesterol

82.1±18.1

83.9±19.9

102±22.2*†

Apo AI

105.9±14.4

108.6±15.7

115.5±14.5*†

Apo B

47.4±10.2

49.6±9.1

57.8±11.1*†

Tabla 4. Lípidos y apoproteínas plasmáticas (mg/dL) al final de cada periodo dietético (media±DS).

*: Diferencia significativa con respecto a dieta NCEP-I.

†: Diferencia significativa con respecto a dieta MUFA.

 

 

Ninguno de los individuos estudiados presentó en ningún momento glucemias basales superiores a 120 mg/dL, que hubiera supuesto un criterio de exclusión del estudio. El consumo de la dieta rica en MUFA produjo un descenso significativo de los niveles de glucemia basal (75.2 mg/dL) en comparación tanto con la dieta NCEP-I (88.2 mg/dL, p=0.0001) como con la dieta SAT (81.8 mg/dL, p=0.006); a su vez la diferencia entre estas dos últimas también fue significativa (p=0.008) (Tabla 5).

Cuando los sujetos consumieron la dieta rica en carbohidratos (NCEP-I) presentaron unos niveles de insulina plasmática de 17 mUI/mL que descendieron a 9.3 mUI/mL cuando consumieron la dieta MUFA (p=0.0001) y volvieron a experimentar un ligero ascenso durante la dieta SAT (11.9 mUI/mL, p=0.0002 respecto a dieta NCEP-I), sin que entre las dos dietas ricas en grasas las diferencias fueran significativas (Tabla 5).

 

 

 

 

Dieta NCEP-I

Dieta MUFA

Dieta SAT

Glucemia basal (mg/dL)

88.2±7.5

75.2±10.1*†

81.8±8.8*

Insulina basal (mUI/mL)

17±3.6

9.3±5.7*

11.9±3.4*

Tabla 5: Niveles plasmáticos de insulina y glucosa basales tras las tres dietas (media±DS).

*: Diferencia significativa respecto a dieta NCEP-I.

†: Diferencia significativa respecto a dieta SAT.

Respecto al tiempo de latencia hemos observado que cuando los sujetos consumieron la dieta MUFA se producía un aumento del mismo (61.1 (IC: 42.1-80) min) en comparación con la dieta NCEP-I (41.4 (IC: 28.4-54.4) min, p=0.01), aunque no con la dieta SAT (47.4 (IC: 30-64.8) min, p=0.3).

Cuando los sujetos consumieron la dieta NCEP-I presentaron unos niveles del 81.3% (IC:76.3-86.2), mientras que descendieron a 71.9% (IC:66.4-77.3) durante la dieta MUFA (p=0.00003), y volvieron a ascender a 78.6% (IC:73.1-84) durante la dieta SAT (p=0.001, respecto a dieta MUFA).

Por último, la dieta de tipo mediterráneo, rica en MUFA, también indujo un descenso significativo sobre los niveles plasmáticos de FVIIa presentando los individuos durante este periodo unos valores de 34.6 (IC: 10.1-59) mU/mL en comparación con la dieta NCEP-I 67.8 (IC: 35.2-100.5) mU/mL (p=0.004) y con la dieta SAT 101.5 (IC: 60.7-142.2) mU/mL (p=0.002), sin que entre éstas dos últimas dietas las diferencias existentes fuesen significativas (p=0.09).

El estudio de correlación de los marcadores de función endotelial estudiados con los demás parámetros demostró que los niveles plasmáticos de actividad de FvW se correlacionaban positivamente con la TAD (r=0.23, p=0.04), niveles plasmáticos de glucosa (r=0.32, p=0.006), colesterol total (r=0.25, p=0.03) y LDL-colesterol (r=0.23, p=0.04). Además, el porcentaje de cambio producido tras cada periodo de dieta en los niveles plasmáticos de actividad de FvW se correlacionó positivamente con el porcentaje de cambio producido en los niveles de colesterol total (r=0.29, p=0.01), triglicéridos totales (r=0.32, p=0.004), TAS (r=0.32, p=0.005), TAD (r=0.66, p=0.0000001), glucosa (r=0.39, p=0.0005) e insulina (r=0.48, p=0.00001).

Los niveles plasmáticos de FVIIa se correlacionaron positivamente con los niveles plasmáticos de colesterol total (r=0.47, p=0.0008), LDL-colesterol (r=0.44, p=0.002) y apo B (r=0.48, p=0.0006). Respecto a los porcentajes de cambios la correlación solo se encontró con el porcentaje de cambio de apo B (r=0.38, p=0.008).

Figura 1: Niveles de actividad plasmática de FvW (%) tras las distintas dietas estudiadas.

 

Figura 2: Niveles plasmáticos de FVIIa (mU/mL) tras las tres dietas estudiadas.

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